1例急性白血病合并中晚期妊娠患者化疗期的护理
摘要：介绍1例急性白血病合并中晚期妊娠患者在采用DA方案化疗期间，做好心理护理，定时监测宫内胎儿发育情况，加强化疗期间的护理，成功为患者产前取得病情部分缓解，经产科行剖腹产，母婴平安出院。
关键词：急性白血病；妊娠；化疗；护理
急性白血病是造血系统的恶性肿瘤，有发热、贫血、出血、白血病细胞浸润脏器四大临床表现。据报道国内的白血病合并妊娠的发生率约为16～42/10万人[1]。中晚孕期及产程中，产后发病者，确诊后应及时进行联合化疗及较好的支持疗法，临产前宜短期停药，产后病情稳定者仍继续治疗[2]。2013年10月我科收治了一例M2型急性非淋巴细胞白血病(ANLL)合并中晚期妊娠患者，经及时有效化疗，病情取得部分缓解，转产科剖宫取胎，母子平安。
1 临床资料
患者女，年28岁，孕1产0，孕33周。因咳嗽、咳痰、发热30d，检查血常规红细胞1.99×1012/L，血小板39×109/L，白细胞72×109/L，其中中性粒细胞2.0×109/L，淋巴细胞4.1×109/L，异常原始细胞占，血红蛋白44g/L。以急性白血病合并中晚期妊娠收入院。查体：体温36.7℃，脉搏90次/min，血压120/70mmHg，贫血貌，全身皮肤及粘膜未见明显出血点及黄染，双侧耳后、颌下、颈前可触及数枚肿大淋巴结，约花生米大小，质中，无触痛，胸骨压痛明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部膨隆，宫低高脐上5cm，腹围87cm，胎心率140次/min，头先露，胎体明显，骨髓穿刺报告：M2型急性粒细胞白血病。根据病情，积极纠正贫血后于入院第4d开始DA方案化疗，即用赛得萨(阿糖胞苷)200mg，柔红霉素30mg静脉滴注化疗，连续用药5d，并给予多次少量输注同型浓缩红细胞、血小板悬液、白蛋白等对症治疗。19d后体温正常，咳嗽、咳痰消失，浅表淋巴结未扪及。复查血常规白细胞2.5×109/L，血红蛋白74g/L，血小板97×109/L，外周血涂片可见少量幼稚细胞，转产科行子宫下段剖宫术。术中出血200ml，娩出一活婴，Apgar评分10分，母婴病情稳定出院。
2 护理体会
2.1心理护理 患者为中晚期妊娠合并白血病，不愿意接受事实，既担心白血病会遗传或传染给胎儿，又担心化疗药物会影响胎儿等；情绪表现不稳定，并将不满情绪发泄向医护人员。针对以上心理状态，护士在耐心劝慰之余，给予宣教说明药物致畸与药物剂量，妊娠早晚有关，孕3个月前是胎儿器官形成期，胚胎细胞迅速增殖，对药物较敏感，此时应用化疗药物有造成胎儿畸形的可能。而妊娠中晚期，胎儿各主要脏器均已形成，此时即使强烈的联合化疗也是很少对胎儿有不良作用[2]。加拿大多伦多白血病研究小组报道一组7例在母体宫内接触化疗药物儿童的随访资料，并对英国文献有随访资料的44例进行报道，平均随访1.2年，婴儿均无白血病。仅一例出生时有先天异常，儿童期也未有发生继发性白血病[3]。另一方面，定期予产科会诊，行孕期常规检查，每班护士使用便携式胎监仪监测并记录胎心变化，让患者感受到胎儿发育。同时，积极动员家庭成员对患者多加关心，使患者在亲情支持下，消除上述顾虑，稳定心态，面对现实，积极配合医护人员，顺利完成本次疗程，使病情达到部分缓解，顺利生产。
2.2 化疗药物管理
2.2.1掌握应用化疗药物的作用、毒性、中毒量、副作用等。急性非淋巴细胞白血病首选化疗方案为DA方案(阿糖胞苷+柔红霉素联合化疗)。两者在化疗过程中最常见副作用为骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害；而柔红霉素除此外更可致心肌损伤、过敏、倦怠、头痛等精神症状。所以，在用药过程中观察患者体温变化、进食情况、有否主诉心前区不适征象，严密观察、监测血常规、肝肾功能及心电图变化。
2.2.2 选择合适血管，避免化疗药物损害。因为柔红霉素具有刺激性，所以在静脉注射时速度应尽可能慢，以防止引起血管疼痛、静脉炎和形成血栓，观察注射部位有否红肿，防止药液漏出血管外，以免引起组织损伤和坏死。本例患者在前臂中段选择粗直血管并留置一次性适合型号静脉留置针，确保静脉通畅，药物无外渗情况下，静脉滴注化疗药物完毕每次均用0.9%生理盐水100ml冲洗输液管及留置针，以减少药物对血管壁的粘附及刺激。住院期间该患者无发生静脉炎。
3 做好消毒隔离措施
尊重患者知情权，详细告知患者在化疗期间出现药物副作用时，如何配合治疗护理。如化疗用药后定时监测体温、血常规变化，出现骨髓抑制常见表现为体温上升≥37.5℃，血常规白细胞≤3.5×109/L，此时，消毒隔离措施落实尤显重要。患者及探视人员均需戴口罩，尽量保持病室空气流通，室温维持在22℃～26℃，每天病室空气使用紫外线消毒30min。指导患者做好个人卫生工作，经常漱口，防止口腔溃疡并感染。指导患者有效排痰，防止吸入性肺炎，每天清水擦洗会阴、肛门，防止肛周脓肿。
4 饮食护理
患者发病本具有贫血症状，而化疗药物都具有胃肠道反应，使患者食欲下降，胃纳减退，同时患者处于妊娠期是胎儿发育成长期间，为其供给充足、合理的营养，以补充摄食不足及机体所需高消耗，提高患者对化疗的耐受性，增强抵抗力，保证胎儿正常发育，占有重要地位。化疗期间加强巡视，及时帮助患者调整心态，从生活细节、精神方面予以耐心周到照顾，加强情感支持，鼓励患者进食平时喜爱饭菜及水果，多摄入水份。饮食原则以高蛋白(如禽蛋、乳类、鱼虾、瘦肉等)、富含铁质(动物血、肝脏、黑豆大枣等)、高维生素(油菜、西红柿、鲜枣等)易消化食物为主，少量多餐，以达到营养均衡。避免进食温热食物如：公鸡、狗肉、韭菜，不进食辛辣、生冷、坚硬食物。并且，注意保持大便通畅。
5 出院随访
患者化疗后根据血常规、骨髓涂片提示病情得到部分缓解，转入本院产科行剖宫产术，母子平安。该婴Apgar评分10分，随访1年生长发育正常。产后禁止哺乳，并尽早退奶，以利休息。患者家属在此化疗间歇期间督促患者严格遵守医嘱，按时、按量、按顺序服药，以减少药物副作用发生。同时，我们电话随访患者，1～2次/w，解答在家庭生活护理疑问，提醒复诊时间，保证治疗效果。
6 体会
急性白血病合并中晚期妊娠患者，护理工作细致落实是患者安全过渡化疗期的主要保证。我们认为，医护人员高度责任感，做好心理护理，使患者稳定情绪配合化疗是本例成功的保障，加强化疗药物观察，指导做好消毒隔离措施，预防感染和出血，合理饮食，有利于患者疾病恢复。
参考文献：
[1]林果为.白血病[M].上海：上海科学技术出版社，1989：166.
[2]侯虞华.宋以雪.急性白血病合并妊娠15例临床分析[J].北京：中华内科杂志，1995，34(4)：260.
[3]Rose F E，Shepherd F A，Messner H A，et al.Acute leukemia during pregnancy Thetoronto leukemia study group experience with long term follow-up of Children exposed in utero to chematherapeutic agents[J].Obstet Gynecol Surv，1988，43：337.
编辑/苏小梅, http://www.100md.com(梁素岚 黄娇妃)
关键词：急性白血病；妊娠；化疗；护理
急性白血病是造血系统的恶性肿瘤，有发热、贫血、出血、白血病细胞浸润脏器四大临床表现。据报道国内的白血病合并妊娠的发生率约为16～42/10万人[1]。中晚孕期及产程中，产后发病者，确诊后应及时进行联合化疗及较好的支持疗法，临产前宜短期停药，产后病情稳定者仍继续治疗[2]。2013年10月我科收治了一例M2型急性非淋巴细胞白血病(ANLL)合并中晚期妊娠患者，经及时有效化疗，病情取得部分缓解，转产科剖宫取胎，母子平安。
1 临床资料
患者女，年28岁，孕1产0，孕33周。因咳嗽、咳痰、发热30d，检查血常规红细胞1.99×1012/L，血小板39×109/L，白细胞72×109/L，其中中性粒细胞2.0×109/L，淋巴细胞4.1×109/L，异常原始细胞占，血红蛋白44g/L。以急性白血病合并中晚期妊娠收入院。查体：体温36.7℃，脉搏90次/min，血压120/70mmHg，贫血貌，全身皮肤及粘膜未见明显出血点及黄染，双侧耳后、颌下、颈前可触及数枚肿大淋巴结，约花生米大小，质中，无触痛，胸骨压痛明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部膨隆，宫低高脐上5cm，腹围87cm，胎心率140次/min，头先露，胎体明显，骨髓穿刺报告：M2型急性粒细胞白血病。根据病情，积极纠正贫血后于入院第4d开始DA方案化疗，即用赛得萨(阿糖胞苷)200mg，柔红霉素30mg静脉滴注化疗，连续用药5d，并给予多次少量输注同型浓缩红细胞、血小板悬液、白蛋白等对症治疗。19d后体温正常，咳嗽、咳痰消失，浅表淋巴结未扪及。复查血常规白细胞2.5×109/L，血红蛋白74g/L，血小板97×109/L，外周血涂片可见少量幼稚细胞，转产科行子宫下段剖宫术。术中出血200ml，娩出一活婴，Apgar评分10分，母婴病情稳定出院。
2 护理体会
2.1心理护理 患者为中晚期妊娠合并白血病，不愿意接受事实，既担心白血病会遗传或传染给胎儿，又担心化疗药物会影响胎儿等；情绪表现不稳定，并将不满情绪发泄向医护人员。针对以上心理状态，护士在耐心劝慰之余，给予宣教说明药物致畸与药物剂量，妊娠早晚有关，孕3个月前是胎儿器官形成期，胚胎细胞迅速增殖，对药物较敏感，此时应用化疗药物有造成胎儿畸形的可能。而妊娠中晚期，胎儿各主要脏器均已形成，此时即使强烈的联合化疗也是很少对胎儿有不良作用[2]。加拿大多伦多白血病研究小组报道一组7例在母体宫内接触化疗药物儿童的随访资料，并对英国文献有随访资料的44例进行报道，平均随访1.2年，婴儿均无白血病。仅一例出生时有先天异常，儿童期也未有发生继发性白血病[3]。另一方面，定期予产科会诊，行孕期常规检查，每班护士使用便携式胎监仪监测并记录胎心变化，让患者感受到胎儿发育。同时，积极动员家庭成员对患者多加关心，使患者在亲情支持下，消除上述顾虑，稳定心态，面对现实，积极配合医护人员，顺利完成本次疗程，使病情达到部分缓解，顺利生产。
2.2 化疗药物管理
2.2.1掌握应用化疗药物的作用、毒性、中毒量、副作用等。急性非淋巴细胞白血病首选化疗方案为DA方案(阿糖胞苷+柔红霉素联合化疗)。两者在化疗过程中最常见副作用为骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害；而柔红霉素除此外更可致心肌损伤、过敏、倦怠、头痛等精神症状。所以，在用药过程中观察患者体温变化、进食情况、有否主诉心前区不适征象，严密观察、监测血常规、肝肾功能及心电图变化。
2.2.2 选择合适血管，避免化疗药物损害。因为柔红霉素具有刺激性，所以在静脉注射时速度应尽可能慢，以防止引起血管疼痛、静脉炎和形成血栓，观察注射部位有否红肿，防止药液漏出血管外，以免引起组织损伤和坏死。本例患者在前臂中段选择粗直血管并留置一次性适合型号静脉留置针，确保静脉通畅，药物无外渗情况下，静脉滴注化疗药物完毕每次均用0.9%生理盐水100ml冲洗输液管及留置针，以减少药物对血管壁的粘附及刺激。住院期间该患者无发生静脉炎。
3 做好消毒隔离措施
尊重患者知情权，详细告知患者在化疗期间出现药物副作用时，如何配合治疗护理。如化疗用药后定时监测体温、血常规变化，出现骨髓抑制常见表现为体温上升≥37.5℃，血常规白细胞≤3.5×109/L，此时，消毒隔离措施落实尤显重要。患者及探视人员均需戴口罩，尽量保持病室空气流通，室温维持在22℃～26℃，每天病室空气使用紫外线消毒30min。指导患者做好个人卫生工作，经常漱口，防止口腔溃疡并感染。指导患者有效排痰，防止吸入性肺炎，每天清水擦洗会阴、肛门，防止肛周脓肿。
4 饮食护理
患者发病本具有贫血症状，而化疗药物都具有胃肠道反应，使患者食欲下降，胃纳减退，同时患者处于妊娠期是胎儿发育成长期间，为其供给充足、合理的营养，以补充摄食不足及机体所需高消耗，提高患者对化疗的耐受性，增强抵抗力，保证胎儿正常发育，占有重要地位。化疗期间加强巡视，及时帮助患者调整心态，从生活细节、精神方面予以耐心周到照顾，加强情感支持，鼓励患者进食平时喜爱饭菜及水果，多摄入水份。饮食原则以高蛋白(如禽蛋、乳类、鱼虾、瘦肉等)、富含铁质(动物血、肝脏、黑豆大枣等)、高维生素(油菜、西红柿、鲜枣等)易消化食物为主，少量多餐，以达到营养均衡。避免进食温热食物如：公鸡、狗肉、韭菜，不进食辛辣、生冷、坚硬食物。并且，注意保持大便通畅。
5 出院随访
患者化疗后根据血常规、骨髓涂片提示病情得到部分缓解，转入本院产科行剖宫产术，母子平安。该婴Apgar评分10分，随访1年生长发育正常。产后禁止哺乳，并尽早退奶，以利休息。患者家属在此化疗间歇期间督促患者严格遵守医嘱，按时、按量、按顺序服药，以减少药物副作用发生。同时，我们电话随访患者，1～2次/w，解答在家庭生活护理疑问，提醒复诊时间，保证治疗效果。
6 体会
急性白血病合并中晚期妊娠患者，护理工作细致落实是患者安全过渡化疗期的主要保证。我们认为，医护人员高度责任感，做好心理护理，使患者稳定情绪配合化疗是本例成功的保障，加强化疗药物观察，指导做好消毒隔离措施，预防感染和出血，合理饮食，有利于患者疾病恢复。
参考文献：
[1]林果为.白血病[M].上海：上海科学技术出版社，1989：166.
[2]侯虞华.宋以雪.急性白血病合并妊娠15例临床分析[J].北京：中华内科杂志，1995，34(4)：260.
[3]Rose F E，Shepherd F A，Messner H A，et al.Acute leukemia during pregnancy Thetoronto leukemia study group experience with long term follow-up of Children exposed in utero to chematherapeutic agents[J].Obstet Gynecol Surv，1988，43：337.
编辑/苏小梅, http://www.100md.com(梁素岚 黄娇妃)
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